学生亲属新冠疫苗接种情况登记表
学生亲属新冠疫苗接种情况登记表
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学校
*
某某学校
学生姓名
*
上学期年级
*
一年级
二年级
五年级
六年级
三年级
四年级
七年级
八年级
九年级
高一
高二
高三
幼儿小班
幼儿中班
幼儿大班
学前班
班级
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
亲属姓名
*
与学生关系
*
父亲
母亲
爷爷
奶奶
外公
外婆
哥哥
姐姐
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他
亲属身份证号
*
亲属电话
*
必须
11
位数.
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0
位数.
亲属住址
*
亲属住址所属乡镇街道
*
是否从重庆市外返回(14天内)
*
是
否
是否从中高风险地区返回(14天内)
*
是
否
新冠疫苗接种情况
*
已接种一针
已接种两针
已接种三针
未接种
是否已打完应打针数
*
是
否
上传渝康码截图(已接种的上传)
*
附加档案
未接种原因说明
填报人姓名
*
联系电话
*
必须
11
位数.
目前已输入:
0
位数.
备注